Traitements existants

Hormones de croissance

La petite taille diminue la qualité de vie de certaines personnes. En conséquence, un traitement à l’hormone de croissance visant à augmenter la taille peut contribuer à améliorer la qualité de vie chez ces individus.

Les résultas d’études cliniques contrôlées et randomisées démontrent que l’hormone de croissance, administrée par des injections sous-cutanées, déclenche une accélération importante de la croissance chez les patientes. Cependant, pour qu’un traitement hormonal atteigne l’objectif d’augmenter la taille adulte des turnériennes, il faut qu’il stimule la croissance linéaire des os au détriment de leur maturation. Ceci signifie que les os doivent devenir plus longs et non que les plaques ou zones de croissance disparaissent, comme lorsque la croissance est terminée, ce que l’on peut vérifier par une radiographie de la main. Or, peu de traitements hormonaux réussissent à le faire; si la maturation des os est indûment stimulée par l’hormone de croissance, le traitement ne résultera pas en une plus grande taille à l’âge adulte.

L’effet moyen de  l’hormone de croissance introduite après l’âge de 7 ans, se situe entre 4,1 et 8,5 cm lorsqu’on introduit, pour le développement pubertaire, les estrogènes à l’âge de treize ans. On n’a pas encore de résultats d’études randomisées de l’effet de l’hormone de croissance sur la taille adulte lorsque le traitement est commencé plus tôt que l’âge de sept ans ou lorsqu’on utilise des doses beaucoup plus élevées d’hormone de croissance.

Au Canada, la dose d’hormone de croissance habituellement administrée est de 0,05mg/kg/jour et ce, jusqu’à l’atteinte d’un âge osseux de 14 ans et jusqu’à ce que la croissance soit inférieure à 2 cm par année.

En ce qui a trait aux effets secondaires, les injections d’hormones de croissance sont en général bien tolérées puisque ceux qui sont les plus fréquemment mentionnés ne relèvent de l’inconvénient, de la douleur et de la peur reliée à l’injection sous-cutanée. L’effet secondaire sérieux le plus souvent  reconnu semble être l’occurrence occasionnelle d’hypertension intra-cranienne bénigne –une augmentation de la pression à l’intérieur des cavités de la tête qui contiennent du liquide, ce qui peut causer des maux de tête, vomissements et problèmes visuels.Cet effet secondaire, bien que peu commun, exige l’arrêt immédiat de l’hormone de croissance.

On doit également assurer un suivi afin de détecter toute intolérance aux hydrates de carbones (surtout le diabète), de l’œdème, un glissement de l’épiphyse fémorale principale (causant mal de genou, de hanche ou boîterie), détérioration d’une scoliose existante et d’un risque théorique accru de cancer puisque l’hormone de croissance stimule la croissance des cellules et pourrait donc stimuler la croissance des cellules précancéreuses (toutefois, des études menées chez des milliers de patientes n’ont pas révélé de risque significatif de cancer). D’autres problèmes incluant croissance de nevi mélanocytique ont été rapportées de façon extrêmement rare chez les patients traités avec de l’hormone de croissance, mais jamais confirmés cependant dans de grandes études des bases de données de patients traités des compagnies pharmaceutiques. Il existe aussi certaines inquiétudes théoriques quant à l’effet de l’hormone de croissance sur l’augmentation des taux sanguins d’insuline et de lipoprotéine qui sont des facteurs de risques pour l’arthérosclérose. Enfin, il est à noter que lors des études contrôlées, on a constaté que les patientes ayant reçu des injections d’hormones de croissance par comparaison à d’autres n’ayant pas été traitées à l’hormone, ont présenté davantage d’otites et ont dû subir plus fréquemment des chirurgies des oreilles, du nez et de la gorge.  L’impact psychologique du traitement est également en cours d’évaluation.

Par contre, le traitement à l’hormone de croissance présente aussi plusieurs avantages en plus de l’amélioration de la qualité de vie et de la croissance accrue, il permet une meilleure densité osseuse et des profils de cholestérol et de lipides améliorés.

Dispositifs d’injection de l’hormone de croissance

Le meilleur dispositif d’injection de l’hormone de croissance est celui qui favorise la conformité au traitement et l’acceptation de l’engagement à long terme qu’il suppose.

Tous les dispositifs administrent l’hormone de croissance par injection sous-cutanée, dans le tissu adipeux. Généralement, l’hormone de croissance s’injecte au moyen d’une seringue à insuline, à aiguille fine et courte, qui permet un administration simple, rapide et efficace en moins de 2 à 3 secondes.

Les produits de chacune des compagnies pharmaceutiques qui produisent et mettent en marché l’hormone de croissance peuvent s’injecter à l’aide d’une seringue à insuline. Cependant, de nouveaux dispositifs ont été mis en marché, dont les stylos pour l’injection manuelle, des auto-injecteurs, et des dispositifs sans aiguille. Ces dispositifs ont été conçus pour améliorer la précision et l’adaptabilité des injections, les rendre plus pratiques et faciles à utiliser, inciter la conformité au traitement et permettre au patient et à ses proches de choisir la solution qui lui convient davantage.

Hormonothérapie

Traitement hormonal en oestrogènes
La puberté et le développement sexuel normal dépendent de la production d’oestrogènes par les ovaires et d’androgènes par les glandes surrénales. Les estrogènes stimulent la croissance des seins et induisent les menstruations. Ils sont aussi importants pour maintenir la structure osseuse en bon état. Ils n’aident pas seulement à prévenir l’ostéoporose mais diminuent aussi le risque de durcissement des artères (artériosclérose).

Puisque la majorité des turnériennes ont une activité ovarienne absente ou insuffisante, la thérapie de remplacement des estrogènes est nécessaire.
 L’hormonothérapie vise à combler la déficience en oestrogènes de manière à optimiser la taille adulte, à permettre d’atteindre une masse osseuse normale et à assurer une féminisation appropriée avec un risque minime d’effets secondaires. La problématique consiste à déterminer l’âge où il faut commencer l’administration d’oestrogènes, la voie par laquelle l’administrer, la dose à administrer, le rythme auquel il faut accroître cette dose pendant l’adolescence, le moment propice à l’administration de la progestérone, la nature de celle-ci et enfin, la durée totale du traitement.

Les données actuellement disponibles tendent à démontrer que le traitement avec oestrogènes devrait débuter vers l’âge de 12 à 14 ans. En l’absence de documentation sur les effets de divers programmes de dosage, il est généralement prescrit de l’éthinyl estradiol pendant deux ans au rythme de 100 mg/kg/jour, puis la dose est doublée chaque année jusqu’à l’apparition des menstruations. S’ajoute ensuite un traitement mensuel cyclique à la progestérone (hydroxyprogestérone, 10 mg par voie orale du 16e au 25e jour). L’importance de l’œstrogène pour assurer une masse osseuse normale donne à penser que ce traitement devrait se poursuivre à vie. Les recherches actuelles pour lesquelles nous demeurons en attente de résultat visent les effets à long terme du traitement d’oestrogènes sur le développement pubertaire, sur la croissance, ainsi que sur les fonctions cognitives des filles atteintes du Syndrome de Turner.

Les ovaires produisent une autre hormone appelée progestérone. Cette hormone est indispensable pour préparer l’utérus à la grossesse et pur le maintient de celle-ci. Les femmes produisent normalement de la progestérone, il est donc important d’inclure cette hormone dans le traitement. Des anomalies de l’utérus peuvent découler de la prise d’estrogènes seuls. La progestérone aide à prévenir ces problèmes.

Thérapie aux androgènes
Les androgènes sont des hormones " masculinisantes " et sont responsables de l’apparition normale des poils axillaires et pubiens ainsi que des boutons et points noirs typiques de l’adolescence. Ils sont aussi responsables de l’accélération de la croissance qui survient lors de la puberté.

Dans plusieurs centres médicaux, de petites doses d’androgènes on été prescrites à des turnériennes d’environ 12 ans pour stimuler l’accélération de la croissance de la puberté; il n’en a pas résulté de masculinisation excessive (développement musculaire, pousse de la barbe). Bien que certains succès aient été notés, il y a consensus à l’effet que de tels traitements n’apportent pas une grande augmentation de la stature adulte. La prise d’androgènes peut toutefois permettre d’atteindre plutôt la taille définitive (adulte) ce qui peut être psychologiquement bénéfique pour certains enfants.

Infertilité

L’un des traits physiologiques commun aux S.T. est la stérilité. La stérilité, qu’elle soit permanente ou provisoire, est définie comme « l’incapacité de concevoir un enfant après un an ou plus de relations sexuelles sans contraception ». Il est évident que les turnériennes ne sont pas uniques à cet égard puisque 10 à 15% de tous les couples nord-américains souffrent de stérilité. Dans chaque assemblée de vingt femmes, il y a des chances d’en trouver une ou deux qui ne peuvent pas avoir d’enfant ou qui ont moins d’enfants qu’elles ne le désirent.

Il y a plusieurs causes possibles à la stérilité féminine, les plus communes étant l’obstruction des trompes, les désordres hormonaux et l’absence d’ovulation. La stérilité des turnériennes provient d’un développement incomplet des ovaires et résulte donc de l’absence de production d’ovules.

Grossesses

La plupart des femmes atteintes du syndrome de Turner sont infertiles en raison d’une élimination accélérée des ovocytes (œufs) dès le stade embryonnaire. Quoique la stérilité est une conséquence presque inévitable du syndrome de Turner, il faut mentionner que parmi les milliers de turnériennes dans le monde, quelques grossesses spontanées ont été observées. Ces événements restent toujours très rares (chez 2 à 5 % des patientes atteintes) et ont presque toujours lieu dans des cas de mosaïcisme.

Adoption

L’adoption constitue aussi une bonne alternative pour les couples infertiles. Au Canada, il y a deux chemins possibles pour adopter des enfants : les adoptions par des institutions publiques et les institutions privées. Il y a deux catégories d’enfants adoptables dans les institutions publiques. La première concerne les enfants en bas âge, la seconde, les enfants ayant des « besoins spéciaux », enfants d’âge scolaire ou plus âgés. Quelques conditions d’adoption doivent être remplies pour les deux catégories.

L’adoption privée est l’autre possibilité. Ces adoptions sont généralement une question de chance, être au bon endroit au bon moment. Habituellement, une adoption privée est arrangée par un médecin qui connaît une femme désirant abandonner son nouveau-né. La mère naturelle doit signer, après la naissance, un consentement légal destinant le bébé à l’adoption. Après cette signature, elle a 21 jours pour renoncer à sa décision. Dès lors, le cas est confié à une institution autorisée où l’adoption sera légalisée par un avocat. Des travailleurs sociaux rendront alors visite à la famille adoptive à son domicile afin de déterminer leur sérieux et leurs aptitudes. La procédure menant à l’adoption privée dure en tout six mois, à condition que des problèmes médicaux ne surgissent pas.

L’adoption internationale est également une très bonne alternative. Plusieurs pays comme la Chine, la Russie, la Colombie ont plusieurs enfants en orphelinat qui peuvent être adoptés. Le délai d’attente est d’environ de 1 à 2 ans. Cependant, certains pays ont des exigences sévères. Une évaluation psychosociale doit être effectuée avant que l’adoption soit permise. La préparation du dossier d’adoption peut être longue. Les documents doivent être précis et nombreux. Les enfants ont une évaluation médicale mais il y a quand même un risque que l’enfant ait des maladies qui se développeront plus tard. L’historique médical des parents biologiques de l’enfant n’est pas connu. L’enfant adopté est souvent plus âgé car l’adoption avant l’âge de 1 an est plus difficile. L’enfant a un passé et peut avoir vécu dans un environnement difficile et en être affecté, en plus de devoir s’adapter à une nouvelle culture et un nouvel environnement.

Conservation du tissu ovarien

Étant donné que certaines filles atteintes du syndrome de Turner présentent des follicules dans leurs ovaires avant la puberté, l’une des options de préservation de la fécondité est la cryopréservation  (congélation) du tissu ovarien ou des ovocytes. La cryopréservation du tissu ovarien en est au stade expérimental, alors que la cryopréservation des ovocytes ne peut être appliquée qu’à un nombre limité d’ovocytes et s’avère difficile si la patiente n’est pas active sexuellement, même si récemment, le taux de survie des ovocytes matures cryopréservés a atteint 94% par ovocyte décongelé.

Une nouvelle démarche pour la préservation de la fécondité des filles atteintes du syndrome de Turner est la cryoconservation du tissu ovarien combiné au prélèvement d’ovocytes immatures dans le tissu ovarien, suivis de la maturation in vitro et de la vitrification des ovocytes matures. Le tissu ovarien est extrait au moyen d’une intervention chirurgicale (résection cunéiforme ovarienne par laparoscopie) avant le début de la ménopause prématurée, idéalement à l’âge de 12 ou 13 ans, ou plus tôt en cas de syndrome de Turner de type non mosaïque. Toutefois, pour préserver la fécondité des patientes atteintes du syndrome de Turner, l’application de telles techniques pourrait être compromise par un haut degré d’anomalie chromosomique, par des déformations congénitales et par une fréquence élevée de fausses couches après des grossesses spontanées.

Don d’ovules

Le don d’ovules consiste à prélever des ovules d’une femme donneuse et à introduire les ovules fécondés par fécondation in vitro dans l’utérus de la femme infertile. Cette méthode est particulièrement intéressante pour les femmes atteintes du syndrome de Turner qui ne peuvent pas produire d’ovules. Ainsi, l’ovule de la femme donneuse pourra être fécondé avec le sperme du conjoint de la femme infertile. L’utérus ne vieillit pas comme les ovaires. Théoriquement, les femmes de n’importe quel âge peuvent avoir un enfant grâce au don d’ovules.

La première grossesse par don d’ovocytes a eu lieu en 1983.

On peut choisir une donneuse connue : sœur, cousine, nièce, amie, mère. On peut aussi choisir une donneuse anonyme. Dans tous les cas, il est préférable que la donneuse soit âgée de moins de 35 ans et qu’elle ait des enfants.

En outre, lorsqu’une jeune fille est atteinte du syndrome de Turner et que sa mère est encore jeune et féconde, la mère peut choisir de faire prélever ses propres ovocytes non fécondés afin de créer une banque d’ovocytes que pourra utiliser sa fille ultérieurement. L’option de cryoconservation d’ovocytes permet le don d’ovocytes d’une mère à sa fille en éliminant l’obstacle de la différence d’âge. La perspective est tout à fait nouvelle, la mère congelant ses ovocytes par souci du bien-être futur de sa fille qui aura le choix de les utiliser ou non avec son partenaire éventuel. Cependant, choisir une donneuse connue peut amener des problèmes psychosociaux plus complexes (implication affective d’une 3e personne plus grande, vie privée).

La plupart préfèrent choisir une donneuse anonyme car l’implication psychosociale et affective est moins grande (plus secret). De façon générale, cette pratique est bien acceptée sur le plan éthique. Néanmoins, les couples doivent souvent chercher une donatrice parmi les membres de leur famille puisqu’il y a une pénurie importante de donatrices d’ovocytes dans le monde, pénurie générant des années d’attente.
 

Les donneuses sont choisies selon plusieurs critères :
-historique médical
-éducation, environnement social, ethnie, etc.
-historique familial
-dépistage des maladies infectieuses, génétiques
-évaluation psychosociale

Lorsque indiqué, le don d’ovules est une façon de devenir enceinte qui a beaucoup de succès.

Environ 50-60 % de grossesses/cycle de donneuse initié.

Points à retenir :

-taux de succès élevé pour les dons d’ovules
-peut être réussi à n’importe quel âge
-aucun besoin de test génétique invasif dans la plupart des cas
-le taux de fausses couches est possiblement plus élevé chez les turnériennes.
-la possibilité de naissances multiples est plus fréquente.
-taux élevé de césariennes chez les turnériennes (pelvis plus petit).
-risque de complications cardiovasculaires; la mère doit être évaluée pour coarctation de l’aorte avant la grossesse
-la plupart des grossesses donnent d’excellents résultats pour la mère et l’enfant.